Imię i nazwisko
Zameldowany(-a) w ...................
przy ul. ............., kod...................
Urodzony ..........................................
Syn/Córka (pierwszy rodzic) oraz (drugi rodzic) (z domu .....................)
Ochrzczony(-a) w ...................... dnia ..............................
w parafii ....................w ..............................
Obecnie należący do parafii .................................................
Ja, Imię Nazwisko, syn/córka .................. i ......................, urodzony(-a) ................. roku w ..................., w pełni świadom(a) swej decyzji oraz jej konsekwencji, z własnej nieprzymuszonej woli poprzez ten dokument zrzekam się członkostwa w Kościele rzymskokatolickim.
Jestem osobą niewierzącą, zarówno w boga osobowego, jak i każdego innego boga, bożka czy inną siłę sprawczą, nadprzyrodzoną, ingerującą w jakikolwiek sposób w świat. W związku z tym moja przynależność do jakiejkolwiek organizacji o charakterze religijnym jest sprzeczna zarówno z wyznawanym przeze mnie światopoglądem, jak i w przypadku Kościoła rzymskokatolickiego z jego doktryną i KPKan. Informuję, że od lat nie uczestniczę w życiu Kościoła, nie biorę udziału w świętach i praktykach religijnych, ponadto głosiłem i głoszę prawdy stojące w sprzeczności z nauką Kościoła.
Jako wolny człowiek, a także na podstawie prawa zagwarantowanego przez konstytucję RP oraz zgodnie z KPKan, zrzekam się i rezygnuję z wszelkich moich powiązań i związku z Kościołem rzymskokatolickim, takich jak przyjęte sakramenty, z których część została przeprowadzona bez mej świadomej woli.
Domagam się dokonania odpowiedniej adnotacji w księgach parafialnych oraz wykreślenia mnie z wszelkich kościelnych rejestrów i statystyk. Mam szczerą nadzieję, że w związku z podjętą decyzją moje prawa jako obywatela i członka społeczeństwa nie będą ograniczane ani teraz, ani w przyszłości.
Dokonuję aktu apostazji w obecności dwóch świadków i proszę o pisemne potwierdzenie dokonania stosownej adnotacji w księdze chrztu.
..............................................
Składający
...............................................
Przyjmujący
..............................................
Świadek
................................................
Świadek